医院就诊详细流程-------郑州华柱中医院宣
医院就诊详细流程-------郑州华柱中医院鱼鳞病宣
一、首诊负责制度
1、所有到医院门,急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导,首诊接诊医师应认真负责地进行诊治,耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题应及时请上级医师诊治; 2、不是本科的疾病应认真,及时转诊或请会诊,并向患者及家属解释清楚,不得推诿患者.对于急诊转诊,值班医师（120）应负责护送,以免发生危险. 3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查,治疗.若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗,并向患者及家属解释清楚.若有本科相关的疾病应负责随诊,继续协助治疗. 4、三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次. (2)主任或副主任医师查房每周至少1次. (3)主治医师查房每日1次. (4)住院医师查房每日2次,上,下午各1次,对危重病人24h随时查房. (5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查. (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房.
疑难,危重病例会诊讨论制度
1. 对疑难患者
(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查. (2)全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊,并明确治疗,手术方案.讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,术者必须参加,病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应准备好相关材料,必要时检索文献. (3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告院方(医教科),以组织全院或相关科室联合会诊,或请院外专家会诊. (4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案,避免延误病情.
2.对危重患者
(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程. (2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案. (3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见,并于病例上记载. (4)对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.
编辑本段三、讨论制度
1、术前讨论制定
(1)每周定期不定期人全科进行讨论,由科主任直接领导,对本周拟进行的大,中型手术,有严重并发症的手术,疑难手术进行讨论. (2)除提交全科讨论的手术外,其它手术应在各病区进行,由各科病区主任或病房组长主持. (3)术前讨论记录前填写"术前讨论记录单",由术者签字. (4)术前讨论时,管床医生应做到对术前讨论患者准备必要,充足的材料,包括化验,造影,CT等.有重点地介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案.必要时检索有关资料. (5)各级医师充分发言,提出自己的意见和见解. (6)科主任或临床小组长最后指导,完善制定出的治疗方案. (7)各级医师必须遵守,落实科主任制定的诊疗方案.并将讨论结果记录于记录本及病例中. (8)术前谈话应有术者或本院高年资医师参加,医师应当将患者的病情,医疗措施,医疗风险等如实告诉患者,及时解答患者的咨询,避免对患者产生不利的后果. (9)手术前1d由各病区医师填写手术通知单,病区主任或病房组长签字,送交手术室,统一安排手术.
2、死亡病例讨论制度
对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持,全体医护人员参加. 讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过,讨论死亡原因,总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等. 死亡病例讨论内容用专用记录本记载.
三查十对制度
三查:摆药时查;服药,注射, 处置前查;服药,注射, 处置后查。 十对:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期。
病历书写制度
(1)病历一律用蓝黑钢笔书写,字迹要清楚端正,内容要准确完整,文字简练,不得随意涂改,删改,倒填,剪贴等. (2)病历书写医师签全名. (3)病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写,对无中文译名的公认综合征,要写英文全名. (4)术后化疗的诊断,首页统一写××术后状态.在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容. (5)病案中术前谈话签字,重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明签字,必须由本院医师承担. (6)病历具有法律效力,如有重要的修改处一定要签名或盖章,以示负责. (7)入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成.实习医师,进修医师书写的住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名.危重,急症患者要及时书写首次病程记录,普通患者要求在8h内完成. (8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程,危重或病情突然变化的病历应随时记录,病情平稳72h后允许2～3d记录1次病程日志,慢性患者允许5d(含休息日)记录1次. (9)阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结. (10)转科患者要求转出科室写"转科记录(转出记录)",转入科室写"转入记录",外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时要写"交班记录",接班医师写"接班记录". (11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48h内完成,在逐项认真填写病历首页后,主治医师,科主任审查签名后方可归档. (12)死亡病历应于患者死亡后24h内完成,要求保管好所有资料,不得丢失.做好抢救记录,死亡讨论记录和死亡记录.凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案. (13)每一项记录前必须有日期,时间.用新疆时间24h方法,阿拉伯数字顺序书写表示,如1989-12-19,9:20. (14)各种病历记录均应按卫生部及省主管部门制定并下发的《病历书写》规范要求认真书写
